*in qualità di: unico genitore/tutore affidatarioentrambi genitori/tutori affidatari (consenso necessario da parte di entrambi)

I sottoscritti
*(nome e cognome della madre/genitore)

nato/a a il

*codice fiscale della madre/genitore

*e-mail della madre/genitore

e

*(nome e cognome del padre/altro genitore)

nato/a a il

*codice fiscale del padre/altro genitore

*e-mail del padre/altro genitore

genitori/tutori del minore

**di sesso MF

*nazionalità ItaliaAlbaniaAndorraAustriaBelgioBulgariaDanimarcaFinlandiaFranciaGermaniaRegno UnitoGreciaIrlandaIslandaLiechtensteinLussemburgoMaltaMonacoNorvegiaPaesi BassiPoloniaPortogalloRomaniaSan MarinoSpagnaSveziaSvizzeraUcrainaUngheriaFederazione russaStato della Città del VaticanoEstoniaLettoniaLituaniaCroaziaSloveniaBosnia-ErzegovinaMacedonia del NordMoldovaSlovacchiaBielorussiaRepubblica cecaMontenegroSerbiaKosovoCiproTurchiaGibilterraIsole Fær ØerJerseySarkGuernseyIsola di ManAlgeriaAngolaCosta d'AvorioBeninBotswanaBurkina FasoBurundiCamerunCapo VerdeRepubblica CentrafricanaCiadComoreCongoEgittoEtiopiaGabonGambiaGhanaGibutiGuineaGuinea-BissauGuinea equatorialeKenyaLesothoLiberiaLibiaMadagascarMalawiMaliMaroccoMauritaniaMaurizioMozambicoNamibiaNigerNigeriaRuandaSao Tomé e PrincipeSeychellesSenegalSierra LeoneSomaliaSudafricaSudanEswatiniTanzaniaTogoTunisiaUgandaRepubblica Democratica del CongoZambiaZimbabweEritreaSud SudanSahara occidentaleSant'ElenaAfghanistanArabia SauditaBahreinBangladeshBhutanMyanmar/BirmaniaBrunei DarussalamCambogiaSri LankaCinaCorea del NordCorea del SudEmirati Arabi UnitiFilippinePalestinaGiapponeGiordaniaIndiaIndonesiaIranIraqIsraeleKuwaitLaosLibanoTimor LesteMaldiveMalaysiaMongoliaNepalOmanPakistanQatarSingaporeSiriaThailandiaVietnamYemenKazakhstanUzbekistanArmeniaAzerbaigianGeorgiaKirghizistanTagikistanTaiwanTurkmenistanAntigua e BarbudaBahamasBarbadosBelizeCanadaCosta RicaCubaDominicaRepubblica DominicanaEl SalvadorGiamaicaGrenadaGuatemalaHaitiHondurasMessicoNicaraguaPanamaSanta LuciaSaint Vincent e GrenadineSaint Kitts e NevisStati Uniti d'AmericaArgentinaBoliviaBrasileCileColombiaEcuadorGuyanaParaguayPerùSurinameTrinidad e TobagoUruguayVenezuelaSaint-Martin (FR)Saint-BarthélemyBermudaIsole CaymanAnguillaArubaSint Maarten (NL)GroenlandiaIsole Falkland (Malvine)MontserratCuraçaoSaint Pierre e MiquelonIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheAustraliaFigiKiribatiIsole MarshallStati Federati di MicronesiaNauruNuova ZelandaPalauPapua Nuova GuineaIsole SalomoneSamoaTongaTuvaluVanuatuNuova CaledoniaIsole Cook (NZ)Polinesia franceseIsole PitcairnTerre australi e antartiche francesiWallis e Futuna

*nato/a a *il

*codice fiscale

*frequentante la scuola —Seleziona un'opzione—I.C. BalabanoffI.C. MontessoriI.C. Dante AlighieriI.C. SalaconeAltra ScuolaNessuna: il servizio non si svolge a scuola
classe sez.

telefono del minore

*Siamo informati che il servizio sarà così organizzato:

• tipologia d'intervento: consulenza, ascolto, sostegno, informazione e orientamento, di cui possono fare richiesta ragazzi/e, genitori, docenti, personale ATA, educatori/trici;

• modalità organizzative in presenza: per fare richiesta del servizio è necessario prendere un appuntamento con la dott.ssa Saponaro inviando una mail a [email protected] o contattandola al numero 34708989559. È anche possibile prendere appuntamento recandosi di persona nei giorni e orari previsti per il servizio in presenza, previa acquisizione del consenso da parte dei genitori. Qualora la situazione sanitaria lo rendesse necessario sarà possibile svolgere l’attività anche in modalità a distanza tramite l’utilizzo di piattaforme per le videochiamate (Skype, Zoom o Whatsapp);

• scopi: promuovere il benessere, prevenire e contrastare il disagio affettivo e relazionale, offrire supporto, consulenza e orientamento per necessità legate alla gestione dell’emergenza sanitaria e/o delle disposizioni di distanziamento sociale; raccogliere segnalazioni in merito a bisogni specifici;

• limiti: la prestazione offerta non è una psicoterapia, ma una consulenza psicologica, finalizzata alla valutazione e all’intervento per potenziare il benessere psicologico;

• durata delle attività: la frequenza dei colloqui sarà valutata in base alla problematica riscontrata ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti sia individuali sia della situazione sanitaria complessiva;

Il professionista, nello svolgimento delle proprie funzioni, è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologilazio.it.
I dati personali e sensibili della persona che si rivolgerà allo Sportello di Ascolto, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento, in conformità con quanto previsto dalla normativa vigente (Regolamento Europeo n. 679/2016) e dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.

Avendo acquisito sufficienti informazioni sulle modalità con cui verrà erogato il servizio:

PRESTIAMO IL CONSENSONEGHIAMO IL CONSENSO
*A svolgere dei colloqui con la psicologa dell’associazione CIES Onlus, dott.ssa Ilaria Saponaro – psicologa psicoterapeuta iscritta all’Ordine degli Psicologi del Lazio n. 19249 (contattabile al numero 3470898559 o alla mail [email protected]) - (consenso necessario ai fini della partecipazione).

Ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento Privacy e letta l’informativa per i beneficiari partecipanti al progetto DOORS 2017-GEN-00414, allegata alla presente scheda e disponibile anche ad uno dei due link: www.cies.it/doors/privacy oppure https://percorsiconibambini.it/doors/2019/11/20/privacy/:

PRESTIAMO IL CONSENSONEGHIAMO IL CONSENSO
*Alla partecipazione del minore interessato al Progetto, nei termini e con le modalità indicati nell’informativa stessa, incluse le attività di valutazione tramite somministrazione di questionari. (consenso necessario ai fini della partecipazione).

PRESTIAMO IL CONSENSONEGHIAMO IL CONSENSO
*Al ricontatto, da parte dell’Ente Finanziatore del progetto DOORS, CON I BAMBINI, mediante intervista diretta o questionario, per avere feedback sull’avvenuta partecipazione al progetto (consenso non necessario ai fini della partecipazione).

Il sottoscritto
*(nome e cognome del singolo genitore/tutore affidatario)

nato/a a il

*codice fiscale

*e-mail del genitore/tutore

*telefono o cellulare del genitore/tutore

genitore/tutore del minore

**di sesso MF

*nazionalità ItaliaAlbaniaAndorraAustriaBelgioBulgariaDanimarcaFinlandiaFranciaGermaniaRegno UnitoGreciaIrlandaIslandaLiechtensteinLussemburgoMaltaMonacoNorvegiaPaesi BassiPoloniaPortogalloRomaniaSan MarinoSpagnaSveziaSvizzeraUcrainaUngheriaFederazione russaStato della Città del VaticanoEstoniaLettoniaLituaniaCroaziaSloveniaBosnia-ErzegovinaMacedonia del NordMoldovaSlovacchiaBielorussiaRepubblica cecaMontenegroSerbiaKosovoCiproTurchiaGibilterraIsole Fær ØerJerseySarkGuernseyIsola di ManAlgeriaAngolaCosta d'AvorioBeninBotswanaBurkina FasoBurundiCamerunCapo VerdeRepubblica CentrafricanaCiadComoreCongoEgittoEtiopiaGabonGambiaGhanaGibutiGuineaGuinea-BissauGuinea equatorialeKenyaLesothoLiberiaLibiaMadagascarMalawiMaliMaroccoMauritaniaMaurizioMozambicoNamibiaNigerNigeriaRuandaSao Tomé e PrincipeSeychellesSenegalSierra LeoneSomaliaSudafricaSudanEswatiniTanzaniaTogoTunisiaUgandaRepubblica Democratica del CongoZambiaZimbabweEritreaSud SudanSahara occidentaleSant'ElenaAfghanistanArabia SauditaBahreinBangladeshBhutanMyanmar/BirmaniaBrunei DarussalamCambogiaSri LankaCinaCorea del NordCorea del SudEmirati Arabi UnitiFilippinePalestinaGiapponeGiordaniaIndiaIndonesiaIranIraqIsraeleKuwaitLaosLibanoTimor LesteMaldiveMalaysiaMongoliaNepalOmanPakistanQatarSingaporeSiriaThailandiaVietnamYemenKazakhstanUzbekistanArmeniaAzerbaigianGeorgiaKirghizistanTagikistanTaiwanTurkmenistanAntigua e BarbudaBahamasBarbadosBelizeCanadaCosta RicaCubaDominicaRepubblica DominicanaEl SalvadorGiamaicaGrenadaGuatemalaHaitiHondurasMessicoNicaraguaPanamaSanta LuciaSaint Vincent e GrenadineSaint Kitts e NevisStati Uniti d'AmericaArgentinaBoliviaBrasileCileColombiaEcuadorGuyanaParaguayPerùSurinameTrinidad e TobagoUruguayVenezuelaSaint-Martin (FR)Saint-BarthélemyBermudaIsole CaymanAnguillaArubaSint Maarten (NL)GroenlandiaIsole Falkland (Malvine)MontserratCuraçaoSaint Pierre e MiquelonIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheAustraliaFigiKiribatiIsole MarshallStati Federati di MicronesiaNauruNuova ZelandaPalauPapua Nuova GuineaIsole SalomoneSamoaTongaTuvaluVanuatuNuova CaledoniaIsole Cook (NZ)Polinesia franceseIsole PitcairnTerre australi e antartiche francesiWallis e Futuna

*nato/a a *il

*codice fiscale

*frequentante la scuola —Seleziona un'opzione—I.C. BalabanoffI.C. MontessoriI.C. Dante AlighieriI.C. SalaconeAltra ScuolaNessuna: il servizio non si svolge a scuola
classe sez.

telefono del minore

*Sono informato/a che il servizio sarà così organizzato:

• tipologia d'intervento: consulenza, ascolto, sostegno, informazione e orientamento, di cui possono fare richiesta ragazzi/e, genitori, docenti, personale ATA, educatori/trici;

• modalità organizzative in presenza: per fare richiesta del servizio è necessario prendere un appuntamento con la dott.ssa Saponaro inviando una mail a [email protected] o contattandola al numero 34708989559. È anche possibile prendere appuntamento recandosi di persona nei giorni e orari previsti per il servizio in presenza, previa acquisizione del consenso da parte dei genitori. Qualora la situazione sanitaria lo rendesse necessario sarà possibile svolgere l’attività anche in modalità a distanza tramite l’utilizzo di piattaforme per le videochiamate (Skype, Zoom o Whatsapp);

• scopi: promuovere il benessere, prevenire e contrastare il disagio affettivo e relazionale, offrire supporto, consulenza e orientamento per necessità legate alla gestione dell’emergenza sanitaria e/o delle disposizioni di distanziamento sociale; raccogliere segnalazioni in merito a bisogni specifici;

• limiti: la prestazione offerta non è una psicoterapia, ma una consulenza psicologica, finalizzata alla valutazione e all’intervento per potenziare il benessere psicologico;

• durata delle attività: la frequenza dei colloqui sarà valutata in base alla problematica riscontrata ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti sia individuali sia della situazione sanitaria complessiva;

Il professionista, nello svolgimento delle proprie funzioni, è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologilazio.it.
I dati personali e sensibili della persona che si rivolgerà allo Sportello di Ascolto, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento, in conformità con quanto previsto dalla normativa vigente (Regolamento Europeo n. 679/2016) e dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.

Avendo acquisito sufficienti informazioni sulle modalità con cui verrà erogato il servizio:

PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
*A svolgere dei colloqui con la psicologa dell’associazione CIES Onlus, dott.ssa Ilaria Saponaro – psicologa psicoterapeuta iscritta all’Ordine degli Psicologi del Lazio n. 19249 (contattabile al numero 3470898559 o alla mail [email protected]) - (consenso necessario ai fini della partecipazione).

Ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento Privacy e letta l’informativa per i beneficiari partecipanti al progetto DOORS 2017-GEN-00414, allegata alla presente scheda e disponibile anche ad uno dei due link: www.cies.it/doors/privacy oppure https://percorsiconibambini.it/doors/2019/11/20/privacy/:

PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
*Alla partecipazione del minore interessato al Progetto, nei termini e con le modalità indicati nell’informativa stessa, incluse le attività di valutazione tramite somministrazione di questionari. (consenso necessario ai fini della partecipazione).

PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
*Al ricontatto, da parte dell’Ente Finanziatore del progetto DOORS, CON I BAMBINI, mediante intervista diretta o questionario, per avere feedback sull’avvenuta partecipazione al progetto (consenso non necessario ai fini della partecipazione).

Il sottoscritto
*(nome e cognome del singolo genitore/tutore affidatario)

nato/a a il

*codice fiscale

*e-mail del genitore/tutore

*telefono o cellulare del genitore/tutore

genitore/tutore del minore

**di sesso MF

*nazionalità ItaliaAlbaniaAndorraAustriaBelgioBulgariaDanimarcaFinlandiaFranciaGermaniaRegno UnitoGreciaIrlandaIslandaLiechtensteinLussemburgoMaltaMonacoNorvegiaPaesi BassiPoloniaPortogalloRomaniaSan MarinoSpagnaSveziaSvizzeraUcrainaUngheriaFederazione russaStato della Città del VaticanoEstoniaLettoniaLituaniaCroaziaSloveniaBosnia-ErzegovinaMacedonia del NordMoldovaSlovacchiaBielorussiaRepubblica cecaMontenegroSerbiaKosovoCiproTurchiaGibilterraIsole Fær ØerJerseySarkGuernseyIsola di ManAlgeriaAngolaCosta d'AvorioBeninBotswanaBurkina FasoBurundiCamerunCapo VerdeRepubblica CentrafricanaCiadComoreCongoEgittoEtiopiaGabonGambiaGhanaGibutiGuineaGuinea-BissauGuinea equatorialeKenyaLesothoLiberiaLibiaMadagascarMalawiMaliMaroccoMauritaniaMaurizioMozambicoNamibiaNigerNigeriaRuandaSao Tomé e PrincipeSeychellesSenegalSierra LeoneSomaliaSudafricaSudanEswatiniTanzaniaTogoTunisiaUgandaRepubblica Democratica del CongoZambiaZimbabweEritreaSud SudanSahara occidentaleSant'ElenaAfghanistanArabia SauditaBahreinBangladeshBhutanMyanmar/BirmaniaBrunei DarussalamCambogiaSri LankaCinaCorea del NordCorea del SudEmirati Arabi UnitiFilippinePalestinaGiapponeGiordaniaIndiaIndonesiaIranIraqIsraeleKuwaitLaosLibanoTimor LesteMaldiveMalaysiaMongoliaNepalOmanPakistanQatarSingaporeSiriaThailandiaVietnamYemenKazakhstanUzbekistanArmeniaAzerbaigianGeorgiaKirghizistanTagikistanTaiwanTurkmenistanAntigua e BarbudaBahamasBarbadosBelizeCanadaCosta RicaCubaDominicaRepubblica DominicanaEl SalvadorGiamaicaGrenadaGuatemalaHaitiHondurasMessicoNicaraguaPanamaSanta LuciaSaint Vincent e GrenadineSaint Kitts e NevisStati Uniti d'AmericaArgentinaBoliviaBrasileCileColombiaEcuadorGuyanaParaguayPerùSurinameTrinidad e TobagoUruguayVenezuelaSaint-Martin (FR)Saint-BarthélemyBermudaIsole CaymanAnguillaArubaSint Maarten (NL)GroenlandiaIsole Falkland (Malvine)MontserratCuraçaoSaint Pierre e MiquelonIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheAustraliaFigiKiribatiIsole MarshallStati Federati di MicronesiaNauruNuova ZelandaPalauPapua Nuova GuineaIsole SalomoneSamoaTongaTuvaluVanuatuNuova CaledoniaIsole Cook (NZ)Polinesia franceseIsole PitcairnTerre australi e antartiche francesiWallis e Futuna

*nato/a a *il

*codice fiscale

*frequentante la scuola —Seleziona un'opzione—I.C. BalabanoffI.C. MontessoriI.C. Dante AlighieriI.C. SalaconeAltra ScuolaNessuna: il servizio non si svolge a scuola
classe sez.

telefono del minore

*Sono informato/a che il servizio sarà così organizzato:

• tipologia d'intervento: consulenza, ascolto, sostegno, informazione e orientamento, di cui possono fare richiesta ragazzi/e, genitori, docenti, personale ATA, educatori/trici;

• modalità organizzative in presenza: per fare richiesta del servizio è necessario prendere un appuntamento con la dott.ssa Saponaro inviando una mail a [email protected] o contattandola al numero 34708989559. È anche possibile prendere appuntamento recandosi di persona nei giorni e orari previsti per il servizio in presenza, previa acquisizione del consenso da parte dei genitori. Qualora la situazione sanitaria lo rendesse necessario sarà possibile svolgere l’attività anche in modalità a distanza tramite l’utilizzo di piattaforme per le videochiamate (Skype, Zoom o Whatsapp);

• scopi: promuovere il benessere, prevenire e contrastare il disagio affettivo e relazionale, offrire supporto, consulenza e orientamento per necessità legate alla gestione dell’emergenza sanitaria e/o delle disposizioni di distanziamento sociale; raccogliere segnalazioni in merito a bisogni specifici;

• limiti: la prestazione offerta non è una psicoterapia, ma una consulenza psicologica, finalizzata alla valutazione e all’intervento per potenziare il benessere psicologico;

• durata delle attività: la frequenza dei colloqui sarà valutata in base alla problematica riscontrata ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti sia individuali sia della situazione sanitaria complessiva;

Il professionista, nello svolgimento delle proprie funzioni, è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologilazio.it.
I dati personali e sensibili della persona che si rivolgerà allo Sportello di Ascolto, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento, in conformità con quanto previsto dalla normativa vigente (Regolamento Europeo n. 679/2016) e dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.

Avendo acquisito sufficienti informazioni sulle modalità con cui verrà erogato il servizio:

PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
*A svolgere dei colloqui con la psicologa dell’associazione CIES Onlus, dott.ssa Ilaria Saponaro – psicologa psicoterapeuta iscritta all’Ordine degli Psicologi del Lazio n. 19249 (contattabile al numero 3470898559 o alla mail ascolto.do[email protected]) - (consenso necessario ai fini della partecipazione).

Ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento Privacy e letta l’informativa per i beneficiari partecipanti al progetto DOORS 2017-GEN-00414, allegata alla presente scheda e disponibile anche ad uno dei due link: www.cies.it/doors/privacy oppure https://percorsiconibambini.it/doors/2019/11/20/privacy/:

PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
*Alla partecipazione del minore interessato al Progetto, nei termini e con le modalità indicati nell’informativa stessa, incluse le attività di valutazione tramite somministrazione di questionari. (consenso necessario ai fini della partecipazione).

PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
*Al ricontatto, da parte dell’Ente Finanziatore del progetto DOORS, CON I BAMBINI, mediante intervista diretta o questionario, per avere feedback sull’avvenuta partecipazione al progetto (consenso non necessario ai fini della partecipazione).