I sottoscritti
* (nome e cognome della madre/genitore)
nato/a a
il
* codice fiscale della madre/genitore
* e-mail della madre/genitore
e
* (nome e cognome del padre/altro genitore)
nato/a a
il
* codice fiscale del padre/altro genitore
* e-mail del padre/altro genitore
genitori/tutori del minore
* * di sesso
M F
* nazionalità
Italia Albania Andorra Austria Belgio Bulgaria Danimarca Finlandia Francia Germania Regno Unito Grecia Irlanda Islanda Liechtenstein Lussemburgo Malta Monaco Norvegia Paesi Bassi Polonia Portogallo Romania San Marino Spagna Svezia Svizzera Ucraina Ungheria Federazione russa Stato della Città del Vaticano Estonia Lettonia Lituania Croazia Slovenia Bosnia-Erzegovina Macedonia del Nord Moldova Slovacchia Bielorussia Repubblica ceca Montenegro Serbia Kosovo Cipro Turchia Gibilterra Isole Fær Øer Jersey Sark Guernsey Isola di Man Algeria Angola Costa d'Avorio Benin Botswana Burkina Faso Burundi Camerun Capo Verde Repubblica Centrafricana Ciad Comore Congo Egitto Etiopia Gabon Gambia Ghana Gibuti Guinea Guinea-Bissau Guinea equatoriale Kenya Lesotho Liberia Libia Madagascar Malawi Mali Marocco Mauritania Maurizio Mozambico Namibia Niger Nigeria Ruanda Sao Tomé e Principe Seychelles Senegal Sierra Leone Somalia Sudafrica Sudan Eswatini Tanzania Togo Tunisia Uganda Repubblica Democratica del Congo Zambia Zimbabwe Eritrea Sud Sudan Sahara occidentale Sant'Elena Afghanistan Arabia Saudita Bahrein Bangladesh Bhutan Myanmar/Birmania Brunei Darussalam Cambogia Sri Lanka Cina Corea del Nord Corea del Sud Emirati Arabi Uniti Filippine Palestina Giappone Giordania India Indonesia Iran Iraq Israele Kuwait Laos Libano Timor Leste Maldive Malaysia Mongolia Nepal Oman Pakistan Qatar Singapore Siria Thailandia Vietnam Yemen Kazakhstan Uzbekistan Armenia Azerbaigian Georgia Kirghizistan Tagikistan Taiwan Turkmenistan Antigua e Barbuda Bahamas Barbados Belize Canada Costa Rica Cuba Dominica Repubblica Dominicana El Salvador Giamaica Grenada Guatemala Haiti Honduras Messico Nicaragua Panama Santa Lucia Saint Vincent e Grenadine Saint Kitts e Nevis Stati Uniti d'America Argentina Bolivia Brasile Cile Colombia Ecuador Guyana Paraguay Perù Suriname Trinidad e Tobago Uruguay Venezuela Saint-Martin (FR) Saint-Barthélemy Bermuda Isole Cayman Anguilla Aruba Sint Maarten (NL) Groenlandia Isole Falkland (Malvine) Montserrat Curaçao Saint Pierre e Miquelon Isole Turks e Caicos Isole Vergini britanniche Australia Figi Kiribati Isole Marshall Stati Federati di Micronesia Nauru Nuova Zelanda Palau Papua Nuova Guinea Isole Salomone Samoa Tonga Tuvalu Vanuatu Nuova Caledonia Isole Cook (NZ) Polinesia francese Isole Pitcairn Terre australi e antartiche francesi Wallis e Futuna
* nato/a a
* il
* codice fiscale
* frequentante la scuola
--- I.C. Balabanoff I.C. Montessori I.C. Dante Alighieri I.C. Salacone Altra Scuola Nessuna: il servizio non si svolge a scuola classe
sez.
telefono del minore
* Siamo informati che il servizio sarà così organizzato:
tipologia d'intervento: consulenza, ascolto, sostegno, informazione e orientamento, di cui possono fare richiesta ragazzi/e, genitori, docenti, personale ATA, educatori/trici;
modalità organizzative in presenza: per fare richiesta del servizio è necessario prendere un appuntamento con la dott.ssa Saponaro inviando una mail a [email protected] o contattandola al numero 34708989559. È anche possibile prendere appuntamento recandosi di persona nei giorni e orari previsti per il servizio in presenza, previa acquisizione del consenso da parte dei genitori. Qualora la situazione sanitaria lo rendesse necessario sarà possibile svolgere l’attività anche in modalità a distanza tramite l’utilizzo di piattaforme per le videochiamate (Skype, Zoom o Whatsapp);
scopi: promuovere il benessere, prevenire e contrastare il disagio affettivo e relazionale, offrire supporto, consulenza e orientamento per necessità legate alla gestione dell’emergenza sanitaria e/o delle disposizioni di distanziamento sociale; raccogliere segnalazioni in merito a bisogni specifici;
limiti: la prestazione offerta non è una psicoterapia, ma una consulenza psicologica, finalizzata alla valutazione e all’intervento per potenziare il benessere psicologico;
durata delle attività: la frequenza dei colloqui sarà valutata in base alla problematica riscontrata ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti sia individuali sia della situazione sanitaria complessiva;
Il professionista, nello svolgimento delle proprie funzioni, è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologilazio.it .
I dati personali e sensibili della persona che si rivolgerà allo Sportello di Ascolto, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento, in conformità con quanto previsto dalla normativa vigente (Regolamento Europeo n. 679/2016) e dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.
Avendo acquisito sufficienti informazioni sulle modalità con cui verrà erogato il servizio:
PRESTIAMO IL CONSENSO NEGHIAMO IL CONSENSO
* A svolgere dei colloqui con la psicologa dell’associazione CIES Onlus, dott.ssa Ilaria Saponaro – psicologa psicoterapeuta iscritta all’Ordine degli Psicologi del Lazio n. 19249 (contattabile al numero 3470898559 o alla mail [email protected] ) - (consenso necessario ai fini della partecipazione) .
Ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento Privacy e letta l’informativa per i beneficiari partecipanti al progetto DOORS 2017-GEN-00414, allegata alla presente scheda e disponibile anche ad uno dei due link: www.cies.it/doors/privacy oppure https://percorsiconibambini.it/doors/2019/11/20/privacy/ :
PRESTIAMO IL CONSENSO NEGHIAMO IL CONSENSO
* Alla partecipazione del minore interessato al Progetto, nei termini e con le modalità indicati nell’informativa stessa, incluse le attività di valutazione tramite somministrazione di questionari. (consenso necessario ai fini della partecipazione) .
PRESTIAMO IL CONSENSO NEGHIAMO IL CONSENSO
* Al ricontatto, da parte dell’Ente Finanziatore del progetto DOORS, CON I BAMBINI, mediante intervista diretta o questionario, per avere feedback sull’avvenuta partecipazione al progetto (consenso non necessario ai fini della partecipazione) .
* Data di oggi:
Il sottoscritto
* (nome e cognome del singolo genitore/tutore affidatario)
nato/a a
il
* codice fiscale
* e-mail del genitore/tutore
* telefono o cellulare del genitore/tutore
genitore/tutore del minore
* * di sesso
M F
* nazionalità
Italia Albania Andorra Austria Belgio Bulgaria Danimarca Finlandia Francia Germania Regno Unito Grecia Irlanda Islanda Liechtenstein Lussemburgo Malta Monaco Norvegia Paesi Bassi Polonia Portogallo Romania San Marino Spagna Svezia Svizzera Ucraina Ungheria Federazione russa Stato della Città del Vaticano Estonia Lettonia Lituania Croazia Slovenia Bosnia-Erzegovina Macedonia del Nord Moldova Slovacchia Bielorussia Repubblica ceca Montenegro Serbia Kosovo Cipro Turchia Gibilterra Isole Fær Øer Jersey Sark Guernsey Isola di Man Algeria Angola Costa d'Avorio Benin Botswana Burkina Faso Burundi Camerun Capo Verde Repubblica Centrafricana Ciad Comore Congo Egitto Etiopia Gabon Gambia Ghana Gibuti Guinea Guinea-Bissau Guinea equatoriale Kenya Lesotho Liberia Libia Madagascar Malawi Mali Marocco Mauritania Maurizio Mozambico Namibia Niger Nigeria Ruanda Sao Tomé e Principe Seychelles Senegal Sierra Leone Somalia Sudafrica Sudan Eswatini Tanzania Togo Tunisia Uganda Repubblica Democratica del Congo Zambia Zimbabwe Eritrea Sud Sudan Sahara occidentale Sant'Elena Afghanistan Arabia Saudita Bahrein Bangladesh Bhutan Myanmar/Birmania Brunei Darussalam Cambogia Sri Lanka Cina Corea del Nord Corea del Sud Emirati Arabi Uniti Filippine Palestina Giappone Giordania India Indonesia Iran Iraq Israele Kuwait Laos Libano Timor Leste Maldive Malaysia Mongolia Nepal Oman Pakistan Qatar Singapore Siria Thailandia Vietnam Yemen Kazakhstan Uzbekistan Armenia Azerbaigian Georgia Kirghizistan Tagikistan Taiwan Turkmenistan Antigua e Barbuda Bahamas Barbados Belize Canada Costa Rica Cuba Dominica Repubblica Dominicana El Salvador Giamaica Grenada Guatemala Haiti Honduras Messico Nicaragua Panama Santa Lucia Saint Vincent e Grenadine Saint Kitts e Nevis Stati Uniti d'America Argentina Bolivia Brasile Cile Colombia Ecuador Guyana Paraguay Perù Suriname Trinidad e Tobago Uruguay Venezuela Saint-Martin (FR) Saint-Barthélemy Bermuda Isole Cayman Anguilla Aruba Sint Maarten (NL) Groenlandia Isole Falkland (Malvine) Montserrat Curaçao Saint Pierre e Miquelon Isole Turks e Caicos Isole Vergini britanniche Australia Figi Kiribati Isole Marshall Stati Federati di Micronesia Nauru Nuova Zelanda Palau Papua Nuova Guinea Isole Salomone Samoa Tonga Tuvalu Vanuatu Nuova Caledonia Isole Cook (NZ) Polinesia francese Isole Pitcairn Terre australi e antartiche francesi Wallis e Futuna
* nato/a a
* il
* codice fiscale
* frequentante la scuola
--- I.C. Balabanoff I.C. Montessori I.C. Dante Alighieri I.C. Salacone Altra Scuola Nessuna: il servizio non si svolge a scuola classe
sez.
telefono del minore
* Sono informato/a che il servizio sarà così organizzato:
tipologia d'intervento: consulenza, ascolto, sostegno, informazione e orientamento, di cui possono fare richiesta ragazzi/e, genitori, docenti, personale ATA, educatori/trici;
modalità organizzative in presenza: per fare richiesta del servizio è necessario prendere un appuntamento con la dott.ssa Saponaro inviando una mail a [email protected] o contattandola al numero 34708989559. È anche possibile prendere appuntamento recandosi di persona nei giorni e orari previsti per il servizio in presenza, previa acquisizione del consenso da parte dei genitori. Qualora la situazione sanitaria lo rendesse necessario sarà possibile svolgere l’attività anche in modalità a distanza tramite l’utilizzo di piattaforme per le videochiamate (Skype, Zoom o Whatsapp);
scopi: promuovere il benessere, prevenire e contrastare il disagio affettivo e relazionale, offrire supporto, consulenza e orientamento per necessità legate alla gestione dell’emergenza sanitaria e/o delle disposizioni di distanziamento sociale; raccogliere segnalazioni in merito a bisogni specifici;
limiti: la prestazione offerta non è una psicoterapia, ma una consulenza psicologica, finalizzata alla valutazione e all’intervento per potenziare il benessere psicologico;
durata delle attività: la frequenza dei colloqui sarà valutata in base alla problematica riscontrata ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti sia individuali sia della situazione sanitaria complessiva;
Il professionista, nello svolgimento delle proprie funzioni, è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologilazio.it .
I dati personali e sensibili della persona che si rivolgerà allo Sportello di Ascolto, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento, in conformità con quanto previsto dalla normativa vigente (Regolamento Europeo n. 679/2016) e dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.
Avendo acquisito sufficienti informazioni sulle modalità con cui verrà erogato il servizio:
PRESTO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
* A svolgere dei colloqui con la psicologa dell’associazione CIES Onlus, dott.ssa Ilaria Saponaro – psicologa psicoterapeuta iscritta all’Ordine degli Psicologi del Lazio n. 19249 (contattabile al numero 3470898559 o alla mail [email protected] ) - (consenso necessario ai fini della partecipazione) .
Ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento Privacy e letta l’informativa per i beneficiari partecipanti al progetto DOORS 2017-GEN-00414, allegata alla presente scheda e disponibile anche ad uno dei due link: www.cies.it/doors/privacy oppure https://percorsiconibambini.it/doors/2019/11/20/privacy/ :
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* Alla partecipazione del minore interessato al Progetto, nei termini e con le modalità indicati nell’informativa stessa, incluse le attività di valutazione tramite somministrazione di questionari. (consenso necessario ai fini della partecipazione) .
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* Al ricontatto, da parte dell’Ente Finanziatore del progetto DOORS, CON I BAMBINI, mediante intervista diretta o questionario, per avere feedback sull’avvenuta partecipazione al progetto (consenso non necessario ai fini della partecipazione) .
* Data di oggi:
Il sottoscritto
* (nome e cognome del singolo genitore/tutore affidatario)
nato/a a
il
* codice fiscale
* e-mail del genitore/tutore
* telefono o cellulare del genitore/tutore
genitore/tutore del minore
* * di sesso
M F
* nazionalità
Italia Albania Andorra Austria Belgio Bulgaria Danimarca Finlandia Francia Germania Regno Unito Grecia Irlanda Islanda Liechtenstein Lussemburgo Malta Monaco Norvegia Paesi Bassi Polonia Portogallo Romania San Marino Spagna Svezia Svizzera Ucraina Ungheria Federazione russa Stato della Città del Vaticano Estonia Lettonia Lituania Croazia Slovenia Bosnia-Erzegovina Macedonia del Nord Moldova Slovacchia Bielorussia Repubblica ceca Montenegro Serbia Kosovo Cipro Turchia Gibilterra Isole Fær Øer Jersey Sark Guernsey Isola di Man Algeria Angola Costa d'Avorio Benin Botswana Burkina Faso Burundi Camerun Capo Verde Repubblica Centrafricana Ciad Comore Congo Egitto Etiopia Gabon Gambia Ghana Gibuti Guinea Guinea-Bissau Guinea equatoriale Kenya Lesotho Liberia Libia Madagascar Malawi Mali Marocco Mauritania Maurizio Mozambico Namibia Niger Nigeria Ruanda Sao Tomé e Principe Seychelles Senegal Sierra Leone Somalia Sudafrica Sudan Eswatini Tanzania Togo Tunisia Uganda Repubblica Democratica del Congo Zambia Zimbabwe Eritrea Sud Sudan Sahara occidentale Sant'Elena Afghanistan Arabia Saudita Bahrein Bangladesh Bhutan Myanmar/Birmania Brunei Darussalam Cambogia Sri Lanka Cina Corea del Nord Corea del Sud Emirati Arabi Uniti Filippine Palestina Giappone Giordania India Indonesia Iran Iraq Israele Kuwait Laos Libano Timor Leste Maldive Malaysia Mongolia Nepal Oman Pakistan Qatar Singapore Siria Thailandia Vietnam Yemen Kazakhstan Uzbekistan Armenia Azerbaigian Georgia Kirghizistan Tagikistan Taiwan Turkmenistan Antigua e Barbuda Bahamas Barbados Belize Canada Costa Rica Cuba Dominica Repubblica Dominicana El Salvador Giamaica Grenada Guatemala Haiti Honduras Messico Nicaragua Panama Santa Lucia Saint Vincent e Grenadine Saint Kitts e Nevis Stati Uniti d'America Argentina Bolivia Brasile Cile Colombia Ecuador Guyana Paraguay Perù Suriname Trinidad e Tobago Uruguay Venezuela Saint-Martin (FR) Saint-Barthélemy Bermuda Isole Cayman Anguilla Aruba Sint Maarten (NL) Groenlandia Isole Falkland (Malvine) Montserrat Curaçao Saint Pierre e Miquelon Isole Turks e Caicos Isole Vergini britanniche Australia Figi Kiribati Isole Marshall Stati Federati di Micronesia Nauru Nuova Zelanda Palau Papua Nuova Guinea Isole Salomone Samoa Tonga Tuvalu Vanuatu Nuova Caledonia Isole Cook (NZ) Polinesia francese Isole Pitcairn Terre australi e antartiche francesi Wallis e Futuna
* nato/a a
* il
* codice fiscale
* frequentante la scuola
--- I.C. Balabanoff I.C. Montessori I.C. Dante Alighieri I.C. Salacone Altra Scuola Nessuna: il servizio non si svolge a scuola classe
sez.
telefono del minore
* Sono informato/a che il servizio sarà così organizzato:
tipologia d'intervento: consulenza, ascolto, sostegno, informazione e orientamento, di cui possono fare richiesta ragazzi/e, genitori, docenti, personale ATA, educatori/trici;
modalità organizzative in presenza: per fare richiesta del servizio è necessario prendere un appuntamento con la dott.ssa Saponaro inviando una mail a [email protected] o contattandola al numero 34708989559. È anche possibile prendere appuntamento recandosi di persona nei giorni e orari previsti per il servizio in presenza, previa acquisizione del consenso da parte dei genitori. Qualora la situazione sanitaria lo rendesse necessario sarà possibile svolgere l’attività anche in modalità a distanza tramite l’utilizzo di piattaforme per le videochiamate (Skype, Zoom o Whatsapp);
scopi: promuovere il benessere, prevenire e contrastare il disagio affettivo e relazionale, offrire supporto, consulenza e orientamento per necessità legate alla gestione dell’emergenza sanitaria e/o delle disposizioni di distanziamento sociale; raccogliere segnalazioni in merito a bisogni specifici;
limiti: la prestazione offerta non è una psicoterapia, ma una consulenza psicologica, finalizzata alla valutazione e all’intervento per potenziare il benessere psicologico;
durata delle attività: la frequenza dei colloqui sarà valutata in base alla problematica riscontrata ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti sia individuali sia della situazione sanitaria complessiva;
Il professionista, nello svolgimento delle proprie funzioni, è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologilazio.it .
I dati personali e sensibili della persona che si rivolgerà allo Sportello di Ascolto, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento, in conformità con quanto previsto dalla normativa vigente (Regolamento Europeo n. 679/2016) e dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.
Avendo acquisito sufficienti informazioni sulle modalità con cui verrà erogato il servizio:
PRESTO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
* A svolgere dei colloqui con la psicologa dell’associazione CIES Onlus, dott.ssa Ilaria Saponaro – psicologa psicoterapeuta iscritta all’Ordine degli Psicologi del Lazio n. 19249 (contattabile al numero 3470898559 o alla mail [email protected] ) - (consenso necessario ai fini della partecipazione) .
Ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento Privacy e letta l’informativa per i beneficiari partecipanti al progetto DOORS 2017-GEN-00414, allegata alla presente scheda e disponibile anche ad uno dei due link: www.cies.it/doors/privacy oppure https://percorsiconibambini.it/doors/2019/11/20/privacy/ :
PRESTO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
* Alla partecipazione del minore interessato al Progetto, nei termini e con le modalità indicati nell’informativa stessa, incluse le attività di valutazione tramite somministrazione di questionari. (consenso necessario ai fini della partecipazione) .
PRESTO IL CONSENSO NEGO IL CONSENSO
* Al ricontatto, da parte dell’Ente Finanziatore del progetto DOORS, CON I BAMBINI, mediante intervista diretta o questionario, per avere feedback sull’avvenuta partecipazione al progetto (consenso non necessario ai fini della partecipazione) .
* Data di oggi: