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Modulo di iscrizione al servizio di consulenza psicologica
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Modulo di iscrizione al servizio di consulenza psicologica

SCHEDA DI ISCRIZIONE ATTIVITÀ PROGETTO DOORS 2017-GEN-00414
CONSENSO INFORMATO SERVIZIO DI CONSULENZA PSICOLOGICA
Ai sensi dell’art. 31 del “Codice Deontologico degli Psicologi italiani”

 

(i campi contrassegnati con * sono obbligatori)

    Essendo venuto/a a conoscenza del servizio di ascolto e consulenza psicologica

    *chiedo per mechiedo per mio/a figlio/a


    *in qualità di: unico genitore/tutore affidatarioentrambi genitori/tutori affidatari (consenso necessario da parte di entrambi)

    I sottoscritti
    *(nome e cognome della madre/genitore)


    nato/a a il

    *codice fiscale della madre/genitore

    *e-mail della madre/genitore


    e


    *(nome e cognome del padre/altro genitore)


    nato/a a il

    *codice fiscale del padre/altro genitore

    *e-mail del padre/altro genitore


    genitori/tutori del minore


    * *di sesso MF

    *nazionalità

    *nato/a a *il

    *codice fiscale

    *frequentante la scuola
    classe sez.

    telefono del minore


    *Siamo informati che il servizio sarà così organizzato:

    • tipologia d'intervento: consulenza, ascolto, sostegno, informazione e orientamento, di cui possono fare richiesta ragazzi/e, genitori, docenti, personale ATA, educatori/trici;
    • modalità organizzative in presenza: per fare richiesta del servizio è necessario prendere un appuntamento con la dott.ssa Saponaro inviando una mail a [email protected] o contattandola al numero 34708989559. È anche possibile prendere appuntamento recandosi di persona nei giorni e orari previsti per il servizio in presenza, previa acquisizione del consenso da parte dei genitori. Qualora la situazione sanitaria lo rendesse necessario sarà possibile svolgere l’attività anche in modalità a distanza tramite l’utilizzo di piattaforme per le videochiamate (Skype, Zoom o Whatsapp);
    • scopi: promuovere il benessere, prevenire e contrastare il disagio affettivo e relazionale, offrire supporto, consulenza e orientamento per necessità legate alla gestione dell’emergenza sanitaria e/o delle disposizioni di distanziamento sociale; raccogliere segnalazioni in merito a bisogni specifici;
    • limiti: la prestazione offerta non è una psicoterapia, ma una consulenza psicologica, finalizzata alla valutazione e all’intervento per potenziare il benessere psicologico;
    • durata delle attività: la frequenza dei colloqui sarà valutata in base alla problematica riscontrata ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti sia individuali sia della situazione sanitaria complessiva;

    Il professionista, nello svolgimento delle proprie funzioni, è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologilazio.it.
    I dati personali e sensibili della persona che si rivolgerà allo Sportello di Ascolto, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento, in conformità con quanto previsto dalla normativa vigente (Regolamento Europeo n. 679/2016) e dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.



    Avendo acquisito sufficienti informazioni sulle modalità con cui verrà erogato il servizio:

    PRESTIAMO IL CONSENSONEGHIAMO IL CONSENSO
    *A svolgere dei colloqui con la psicologa dell’associazione CIES Onlus, dott.ssa Ilaria Saponaro – psicologa psicoterapeuta iscritta all’Ordine degli Psicologi del Lazio n. 19249 (contattabile al numero 3470898559 o alla mail [email protected]) - (consenso necessario ai fini della partecipazione).

    Ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento Privacy e letta l’informativa per i beneficiari partecipanti al progetto DOORS 2017-GEN-00414, allegata alla presente scheda e disponibile anche ad uno dei due link: www.cies.it/doors/privacy oppure https://percorsiconibambini.it/doors/2019/11/20/privacy/:

    PRESTIAMO IL CONSENSONEGHIAMO IL CONSENSO
    *Alla partecipazione del minore interessato al Progetto, nei termini e con le modalità indicati nell’informativa stessa, incluse le attività di valutazione tramite somministrazione di questionari. (consenso necessario ai fini della partecipazione).

    PRESTIAMO IL CONSENSONEGHIAMO IL CONSENSO
    *Al ricontatto, da parte dell’Ente Finanziatore del progetto DOORS, CON I BAMBINI, mediante intervista diretta o questionario, per avere feedback sull’avvenuta partecipazione al progetto (consenso non necessario ai fini della partecipazione).

    *Data di oggi:

    Il sottoscritto
    *(nome e cognome del singolo genitore/tutore affidatario)


    nato/a a il

    *codice fiscale

    *e-mail del genitore/tutore

    *telefono o cellulare del genitore/tutore


    genitore/tutore del minore


    * *di sesso MF

    *nazionalità

    *nato/a a *il

    *codice fiscale

    *frequentante la scuola
    classe sez.

    telefono del minore


    *Sono informato/a che il servizio sarà così organizzato:

    • tipologia d'intervento: consulenza, ascolto, sostegno, informazione e orientamento, di cui possono fare richiesta ragazzi/e, genitori, docenti, personale ATA, educatori/trici;
    • modalità organizzative in presenza: per fare richiesta del servizio è necessario prendere un appuntamento con la dott.ssa Saponaro inviando una mail a [email protected] o contattandola al numero 34708989559. È anche possibile prendere appuntamento recandosi di persona nei giorni e orari previsti per il servizio in presenza, previa acquisizione del consenso da parte dei genitori. Qualora la situazione sanitaria lo rendesse necessario sarà possibile svolgere l’attività anche in modalità a distanza tramite l’utilizzo di piattaforme per le videochiamate (Skype, Zoom o Whatsapp);
    • scopi: promuovere il benessere, prevenire e contrastare il disagio affettivo e relazionale, offrire supporto, consulenza e orientamento per necessità legate alla gestione dell’emergenza sanitaria e/o delle disposizioni di distanziamento sociale; raccogliere segnalazioni in merito a bisogni specifici;
    • limiti: la prestazione offerta non è una psicoterapia, ma una consulenza psicologica, finalizzata alla valutazione e all’intervento per potenziare il benessere psicologico;
    • durata delle attività: la frequenza dei colloqui sarà valutata in base alla problematica riscontrata ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti sia individuali sia della situazione sanitaria complessiva;

    Il professionista, nello svolgimento delle proprie funzioni, è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologilazio.it.
    I dati personali e sensibili della persona che si rivolgerà allo Sportello di Ascolto, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento, in conformità con quanto previsto dalla normativa vigente (Regolamento Europeo n. 679/2016) e dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.



    Avendo acquisito sufficienti informazioni sulle modalità con cui verrà erogato il servizio:

    PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
    *A svolgere dei colloqui con la psicologa dell’associazione CIES Onlus, dott.ssa Ilaria Saponaro – psicologa psicoterapeuta iscritta all’Ordine degli Psicologi del Lazio n. 19249 (contattabile al numero 3470898559 o alla mail [email protected]) - (consenso necessario ai fini della partecipazione).

    Ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento Privacy e letta l’informativa per i beneficiari partecipanti al progetto DOORS 2017-GEN-00414, allegata alla presente scheda e disponibile anche ad uno dei due link: www.cies.it/doors/privacy oppure https://percorsiconibambini.it/doors/2019/11/20/privacy/:

    PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
    *Alla partecipazione del minore interessato al Progetto, nei termini e con le modalità indicati nell’informativa stessa, incluse le attività di valutazione tramite somministrazione di questionari. (consenso necessario ai fini della partecipazione).

    PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
    *Al ricontatto, da parte dell’Ente Finanziatore del progetto DOORS, CON I BAMBINI, mediante intervista diretta o questionario, per avere feedback sull’avvenuta partecipazione al progetto (consenso non necessario ai fini della partecipazione).

    *Data di oggi:

    Il sottoscritto
    *(nome e cognome del singolo genitore/tutore affidatario)


    nato/a a il

    *codice fiscale

    *e-mail del genitore/tutore

    *telefono o cellulare del genitore/tutore


    genitore/tutore del minore


    * *di sesso MF

    *nazionalità

    *nato/a a *il

    *codice fiscale

    *frequentante la scuola
    classe sez.

    telefono del minore


    *Sono informato/a che il servizio sarà così organizzato:

    • tipologia d'intervento: consulenza, ascolto, sostegno, informazione e orientamento, di cui possono fare richiesta ragazzi/e, genitori, docenti, personale ATA, educatori/trici;
    • modalità organizzative in presenza: per fare richiesta del servizio è necessario prendere un appuntamento con la dott.ssa Saponaro inviando una mail a [email protected] o contattandola al numero 34708989559. È anche possibile prendere appuntamento recandosi di persona nei giorni e orari previsti per il servizio in presenza, previa acquisizione del consenso da parte dei genitori. Qualora la situazione sanitaria lo rendesse necessario sarà possibile svolgere l’attività anche in modalità a distanza tramite l’utilizzo di piattaforme per le videochiamate (Skype, Zoom o Whatsapp);
    • scopi: promuovere il benessere, prevenire e contrastare il disagio affettivo e relazionale, offrire supporto, consulenza e orientamento per necessità legate alla gestione dell’emergenza sanitaria e/o delle disposizioni di distanziamento sociale; raccogliere segnalazioni in merito a bisogni specifici;
    • limiti: la prestazione offerta non è una psicoterapia, ma una consulenza psicologica, finalizzata alla valutazione e all’intervento per potenziare il benessere psicologico;
    • durata delle attività: la frequenza dei colloqui sarà valutata in base alla problematica riscontrata ed alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adeguarla ai cambiamenti sia individuali sia della situazione sanitaria complessiva;

    Il professionista, nello svolgimento delle proprie funzioni, è tenuto all’osservanza del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani reperibile on line sul sito dell’Ordine al seguente indirizzo www.ordinepsicologilazio.it.
    I dati personali e sensibili della persona che si rivolgerà allo Sportello di Ascolto, comunque coperti dal segreto professionale, saranno utilizzati esclusivamente per le esigenze del trattamento, in conformità con quanto previsto dalla normativa vigente (Regolamento Europeo n. 679/2016) e dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani.



    Avendo acquisito sufficienti informazioni sulle modalità con cui verrà erogato il servizio:

    PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
    *A svolgere dei colloqui con la psicologa dell’associazione CIES Onlus, dott.ssa Ilaria Saponaro – psicologa psicoterapeuta iscritta all’Ordine degli Psicologi del Lazio n. 19249 (contattabile al numero 3470898559 o alla mail [email protected]) - (consenso necessario ai fini della partecipazione).

    Ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento Privacy e letta l’informativa per i beneficiari partecipanti al progetto DOORS 2017-GEN-00414, allegata alla presente scheda e disponibile anche ad uno dei due link: www.cies.it/doors/privacy oppure https://percorsiconibambini.it/doors/2019/11/20/privacy/:

    PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
    *Alla partecipazione del minore interessato al Progetto, nei termini e con le modalità indicati nell’informativa stessa, incluse le attività di valutazione tramite somministrazione di questionari. (consenso necessario ai fini della partecipazione).

    PRESTO IL CONSENSONEGO IL CONSENSO
    *Al ricontatto, da parte dell’Ente Finanziatore del progetto DOORS, CON I BAMBINI, mediante intervista diretta o questionario, per avere feedback sull’avvenuta partecipazione al progetto (consenso non necessario ai fini della partecipazione).

    *Data di oggi:





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